Американская статистика: По материалам статьи К.М.Херцберга, президента ортокератологической академии США, опубликованной в Вестнике оптометрии №3 2010. Название статьи: «Современное состояние ортокератологии. Новые технологии и дизайны линз расширяют возможности ортокератологии»

Врачи и пациенты одинаково хотят знать, насколько ортокератология безопасна. В печати периодически появляются данные о частоте микробных кератитов (МК) в практике ортокератологии. Первые сведения о МК касались детей из Азии; некоторые из этих случаев, к сожалению, закончились потерей зрения. Из анализа имеющейся литературы нельзя установить, действительно ли этим детям были подобраны ОК-линзы. Остались неясными также вопросы нарушения правил ухода за линзами и режима ношения (Jacobson, 2005). Более того, основная доля МК (69) была зарегистрирована около 2001 г., и большая часть из них вызвана Acanthamoeba (Watt and Swarbrick, 2008). Ряд исследований был посвящен безопасности ортокератологии, включая Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI, Walline, 2008), Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC, Cho et al, 2005), Corneal Reshaping And Yearly Observation of Nearsightedness (CRAYON,Walline, 2008), Stabilizing Myopia by Accelerating Reshaping Technique (SMART, Eiden et al, 2009), Overnight Corneal Reshaping (OCR, Lipson, 2009), a также исследование, проведенное в The Ohio State University (Bullimore, 2009).

В каждой из этих работ предполагалось, что ОК-терапия безопасна в контролируемых условиях. На основании данных, полученных в COOKI и CRAYON, было сделано заключение, что 75% детей способны носить ОК-линзы. Исследование SMART продолжается и позволит оценить эффективность ношения ОК-линз детьми в возрасте от 7 до 14 лет в течение 5 лет. В исследовании Ohio State было установлено, что «риск МК при ношении ночью ОК-линз аналогичен риску МК при других режимах ношения, допускающих оставление контактных линз на ночь на глазах» (Bullimore, 2009). Исследователи собрали данные, полученные 86 случайно выбранными врачами на 1317* пациентах, которым были подобраны ОК-линзы в течение 2005 и 2006 гг. Это дало 2593 пациентов-лет ношения, которые почти поровну поделены между взрослыми (49%) и детьми (51%). В 11 случаях были зарегистрированы инфильтраты роговицы. Два из них были МК, что соответствует частоте МК 7,7 на 10000 лет ношения. Это означает, что, по всей вероятности, для ОК пациентов риск МК немного выше, чем для пациентов, пользующих мягкими контактными линзами в дневном режиме. Кроме того, риск МК для ОК пациентов, возможно, сравним с риском МК для пользователей силикон-гидрогелевыми линзами, не снимающих линзы на ночь (Schein, 2005). Для более точных оценок требуются дополнительные исследования.

Для оценки безопасности ортокератологии ученые обычно исследуют изменение состояния роговицы во время ношения ОК-линз. Действительно ли ОК приводит к снижению барьерной функции эпителия роговицы и увеличению предрасположенности роговицы к развитию МК? В исследовании группы Choo et al. (2008) из Института исследований глаза этот вопрос изучали, погружая ОК-линзы в раствор высокой концентрации Pseudomonas aeruginosa и потом надевая их на глаза кошек для ночного ношения. Pseudomonas aeruginosa считается одним из главных микроорганизмов, вызывающих инфицирование роговицы при ношении ОК-линз (38%) (Watt and Swarbrick, 2008). Результаты исследования подтвердили мнение, что используемые для ночного ношения ОК-линзы не снижают барьерную функцию эпителия роговицы. Еще один вопрос: может ли дизайн ОК-линз в сочетании с ночным ношением каким-то образом увеличить связывание бактерий с линзой, что может приводить к инфицированию роговицы. Результаты остающегося на сегодняшний день единственного в этой области исследования показали, что связывание бактерий с ОК-линзами оказывает минимальные кратковременные эффекты (Swarbrick, 2008).

Вопросы безопасности и эффективности ортокератологии останутся актуальными и в последующие годы. Многие сообщения в средствах массовой информации относятся к категории устаревших новостей и могут отражать отсутствие знаний в области ОК-терапии и в уходе за линзами, которое имело место 10 лет назад в Азии, а не какие-то повышенные в ОК риски по сравнению с другими режимами ношения.

Продолжают поступать сведения о риске МК в ортокератологии, требующие внимательного изучения с нашей стороны. Врачи несут ответственность за здоровье глаз пациента. Для сохранения здоровых глаз ОК пациентов необходимо следовать простым правилам. Они включают тщательный подбор ОК-линз, использование корнеотопографа (это особенно важно для мониторинга и решения возникших проблем), объяснение пациентам, что необходимо ежемесячно заменять контейнер для хранения линз, выполнение пациентом рекомендаций врача и регулярные последующие осмотры пациентов (Swarbrick, 2008).


Российская статистика: По материалам статьи Д. С.Мирсаяфова « ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ», опубликованная в журнале Глаз 4 (74) 2010

Говоря о безопасности ортокератологии, прежде всего следует отметить обратимость ее эффекта. После отмены ношения линз прежняя архитектоника роговичного эпителия постепенно восстанавливается, и к пациенту возвращается его прежняя близорукость. Иными словами, если по каким-либо причинам пациент недоволен получившимся результатом, у него всегда есть дорога назад, которой нет или почти нет после хирургического воздействия.

Поскольку ортокератология значительно изменяет строение эпителия, возникает вопрос: насколько это воздействие снижает барьерные функции и предрасполагает к осложнениям? Если говорить об осложнениях, то при любой контактной коррекции единственным вариантом, создающим серьезную угрозу стойкого и значительного снижения зрения, является инфекционный кератит (в первую очередь микробный -бактериальный, грибковый, амебный). Можно сколько угодно рассуждать о предрасполагающих факторах, частоте возникновения эпителиоиатий, адгезии бактерий к роговичному эпителию и тому подобных косвенных моментах, но по-настоящему значимыми для практики являются следующие вопросы:
• Какова частота микробного кератита при ортокератологии?
• Каковы его исходы?
• Каковы возможности, остающиеся у пациента для дальнейшей коррекции зрения?

В принципе, этот подход справедлив для любого способа коррекции рефракционных нарушений. В литературе, к сожалению, есть лишь описания нескольких десятков случаев кератитов при ношении ОК-линз. Около 30% кератитов — акантамебные; почти 2/3 микробных кератитов наблюдались у детей до 15 лет, причем в 90% случаев — у азиатов (в основном из Китая и Тайваня). Эти данные не позволяют ответить на поставленные выше вопросы, да и вообще имеют к российской действительности мало отношения. Поэтому мы предприняли собственное исследование на эту тему, проанализировав амбулаторные карты пациентов за 2,5 года (с января 2007 по июнь 2009 года; всего 1376 пациентов). Пациенты носили линзы от 2-х месяцев до 2,5 лет, общий стаж ношения составил 1451 человеко-год. Была проанализирована частота различных состояний и осложнений, в первую очередь, микробного кератита. Было зафиксировано 3 случая, все были отнесены к бактериальному кератиту (диагноз ставился клинически) и все наблюдались у женщин с близорукостью больше 3-х диоптрий. Скорее всего, это половое различие связано с активным использованием россиянками косметики и маникюра. От-метим, что тушь для ресниц и длинные ногти — совершенно реальный фактор риска при любой контактной коррекции, не только с помощью ОК-линз.

Итоговая цифра дает нам 0,207% в год (по зарубежным стандартам — 20,7 на 10000 человек в год). Это сравнимо с опубликованными данными для продолжительного ношения силикон-гидрогелевых контактных линз (от 20 до 57 случаев кератита на 10000 человек в год), а продолжительное ношение, как известно, одобрено всеми авторитетны-ми разрешительными организациями, в том числе FDA (Food and Drug Administration, США). Вторая и даже более существенная часть вопроса — итоговые некорригиро-ванная и максимальная корригированная острота зрения после перенесенного кератита и возможности, оставшиеся для дальнейшей коррекции зрения. В этом смысле кератиты на фоне контактной коррекции зрения сравнительно доброкачественны: значительное снижение итоговой МКОЗ (па 5 строк и более) наблюдается в 12-15% случаев (1 на 6-8 кератитов). У нас, к счастью, ни в одном случае не произошло снижения МКОЗ. Дальше пациент может пользоваться очками и обычными контактными линзами.

Эти данные позволяют сделать вывод о том, что безопасность ортокератологии находится в рамках, принятых в мировой практике контактной коррекции зрения. Нужно понимать также некоторые особенности ортокератологии по сравнению с обычной контактной коррекцией. После того как глаза закрыты, ночные линзы перестают двигаться и практически не ощущаются. Эта комфортность имеет оборотную сторону, если под линзу что-то попало или линза имеет заметные дефекты (например, отложения). Дневную линзу в такой ситуации пациент не смог бы носить из-за дискомфорта, но, надев ночные линзы, он может не придать значения дискомфорту и сразу лечь спать. Наутро вполне вероятно появление выраженной эпителиопатии или даже эрозии рого-вицы, а в худшем случае может присоединиться инфекция со всеми вытекающими последствиями.

Поэтому при работе с ортокератологическими пациентами нужно особое внимание уделять инструктированию пациента, следить за регулярностью его визитов и обязательно повторять инструктаж во время этих визитов. Контроль над соблюдением инструкций крайне важен! Очень полезно, если пациент, пришедший для лабораторной очистки линз, сам обрабатывает линзу под наблюдением специалиста, поскольку нередко при таком подходе вскрываются существенные ошибки, которые чреваты, как было сказано выше, серьезными проблемами. У нас на приеме была девушка без жалоб, у ко-торой при обследовании обнаружилась эпителиопатия III степени (по Эфрону). На задней поверхности линз в центральной части оказались значительные отложения, заметные даже невооруженным глазом. Когда пациентку попросили обработать линзу, выяснилось, что она практически не касается подушечкой пальца центра линзы. И для нее это была уже вторая пара линз, то есть пациентку нельзя назвать новичком. Ей повезло, что не развился кератит. Анамнестически подобные ошибки вскрыть практически невозможно, потому что пациент уверен, что все делает правильно.